小儿休克

流行病学：在美国，每年休克病例数约占所有儿童和成人住院病人数的2%，死亡率20%～50%，死亡率随累及的器官功能衰竭数的增加而上升。感染性休克在儿科最常见，尤以新生儿、先天性免疫功能缺陷、白血病、肿瘤或化疗者容易发生。先天性泌尿道畸形、先天性心脏病、大面积烧伤、多发性创伤及在监护室监护时间过长的患儿发生感染性休克的危险性增加。

病因：根据不同病因，一般将休克分为感染性休克、过敏性休克、低血容量性休克、心源性休克和神经源性休克。

    1.感染性休克  又称败血性休克，主要由细菌、病毒等致病性微生物及其有害产物所致，以革兰阴性菌感染居首位。儿童感染性休克的病原体随年龄和免疫状态的不同而变化。新生儿期以B族溶血性链球菌、肠杆菌科(enterobacteriaceae)、李斯特菌(listeria monocytogenes)、金黄色葡萄球菌和脑膜炎双球菌为主；婴儿期常见的为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和脑膜炎双球菌；儿童期以肺炎球菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌科多见。而免疫低下者常见的引发感染性休克的致病菌为肠杆菌科、金黄色葡萄球菌、假单胞菌(pseudomonadaae)和白色念珠菌。引起感染性休克主要的感染为败血症、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、坏死性小肠炎、严重的肺炎及泌尿道感染。另外，由于感染或其他因素所致的肠黏膜屏障功能障碍，使肠道细菌及内毒素或其他肠毒素透过肠道黏膜导致肠道细菌转移或肠源性毒血症，是引发感染性休克的原因之一。近年来，病毒性感染引起的病毒血症合并休克有增加的趋势。

    2.过敏性休克  是机体对某些药物、血清制剂或食物等过敏所致。青霉素、破伤风抗毒素、部分海鲜、菠萝、坚果类食品如花生、榛子等均为较常见的引起过敏的物质。

    3.低血容量性休克  由于血容量急剧减少，致使心输出量和血压下降所致。婴幼儿吐、泻所致的重度脱水，是儿科引起血容量锐减致低血容量性休克的重要原因。其他常见的原因有外伤引起的大量失血、严重烧伤时血浆外渗、消化道大出血及凝血机制障碍所致的其他出血性疾病等。

    4.心源性休克  是由于心脏急性排血功能障碍导致组织和器官血液灌流不足而致的休克。常见病因有先天性心脏病、暴发性心肌炎、严重心律失常、心包填塞和急性肺梗死等。需重视的是，新生儿窒息是新生儿期心源性休克的重要原因。

    5.神经源性休克  因创伤等引起的剧烈疼痛，使小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少而致休克。

发病机制：不同类型的休克其病因各异，发病机制亦不尽相同，但有效循环血量下降是其共同的病理生理基础。有效循环血量下降、心输出量降低及微循环障碍是休克发生、发展的基本环节。

    1.感染性休克  其发生、发展受多种因素影响。内毒素可作为休克的启动因素，导致微循环、凝血、纤溶系统功能障碍，释放大量炎症介质，细胞功能损害，甚至重要器官功能衰竭。

    (1)炎症介质释放及其损害：内毒素及组织缺血缺氧状态刺激机体释放大量炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素、粒细胞-单核细胞刺激因子和血小板激活因子等大量释放，引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，并可发展为多系统器官功能衰竭综合征；前列环素(prostacyclin，PGI₂)和血栓素A₂(thromboxane，TXA₂)能影响血管通透性并有强烈血管收缩作用，促进血小板聚集形成血栓，成为休克发展的重要原因；β内啡肽释放增加可抑制心脏功能，致心输出量下降；儿茶酚胺大量分泌，引起肾小动脉痉挛，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管收缩，心肌缺血，加重微循环障碍；组胺使小血管通透性增加，血浆渗出，有效循环血量减少。

    (2)自由基损害：休克时，机体内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等清除自由基、对机体的保护作用减弱，使自由基过度增加而损害机体。

    (3)纤维连接蛋白(fibronectin，Fn) ：减少休克时，血浆Fn浓度下降，使血管内皮之间的黏附能力减低，血管壁完整性受损，通透性增加，血浆渗出，血液浓缩，有效循环血量更趋减少。

    (4)钙离子大量内流：休克时，细胞功能受损，钙离子以细胞内、外极大的浓度差为动力，大量流入细胞内，使蛋白质和脂肪被破坏，产生大量游离脂肪酸，抑制线粒体功能，造成细胞不可逆的损害。

    上述几方面的共同结果是血管内皮损伤，通透性增加，微血栓形成，微循环障碍，有效循环血量不足，组织细胞缺氧并导致恶性循环，进而发展为弥漫性血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭(multiple organs failure，MOF)。

    2.过敏性休克  外界抗原物质进入体内与相应的抗体作用后，释放大量组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子，致全身毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出，有效循环血量急剧下降，血压下降。

    3.低血容量性休克  系由于大量失血、失液和血浆丢失等原因，引起血容量急剧减少，回心血量下降，心输出量严重不足所致。

    4.心源性休克  由于急性心脏排血功能障碍，心输出量降低，微循环障碍，使重要脏器血液灌流不足。休克早期，由于代偿机制作用，周围血管收缩，心脏后负荷增加，心排血量进一步下降。随着病情继续恶化，酸性代谢产物堆积，毛细血管扩张，致血液淤滞，组织器官灌流更趋减少，器官功能严重受损。

    5.神经源性休克  因剧烈疼痛等刺激，引起缓激肽、5-羟色胺等释放，致血管扩张，微循环淤血，使有效循环血量减少，血压下降。

临床表现：

    1.临床表现  不同原因所致休克的临床表现具有一定的重叠性和共性。

    (1)休克早期：表现为呼吸和心率加快，其程度与体温升高不平行；反应差，轻度烦躁不安；肢端及全身皮肤温暖，血压正常或稍低。可有全身性炎症反应表现如：发热、白细胞增加、中性粒细胞比例升高及中毒颗粒出现。

    (2)休克中、晚期：面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少，有严重缺氧和循环衰竭表现：如呼吸急促、唇周发绀、烦躁不安、意识障碍、动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降、代谢性酸中毒；心率增快、四肢及皮肤湿冷、出现花纹。

    体温：体表温度是较为简便、有效的监测外周灌注情况的指标。全身皮肤温度低，提示休克处于严重状态。有研究资料显示，预后佳者趾端温度与外界温度差大于4℃以上，而趾端温度与外界温度差在1～2℃者，预后凶险。

    血压：血压是休克监测的重要指标，尤其是脉压差对估计心输出量情况很有价值。脉压差降低，表明心室射血功能下降，外周阻力增高。当脉压差＜20mmHg时，提示心输出量不足。血压降低，收缩压可低于40mmHg以下，尿量减少或无尿，晚期可有DIC表现。

    2.心源性休克  尚有原发疾病的症状和体征，如室上性阵发性心动过速者，心率可达250次/min以上，有阵发性发作病史及心动图改变。心包填塞者则有颈静脉怒张、奇脉和心音遥远等体征。过敏性休克可因喉水肿而迅速出现呼吸困难、气促、胸闷、发绀，严重者因窒息、脑缺氧致脑水肿而出现意识丧失、抽搐昏迷。

    3.感染性休克  依临床病情轻重分为2型(表1)。

鉴别诊断：各种不同病因引起的休克，依赖病史，临床表现和各种实验室辅助检查鉴别。

治疗：

    1.感染性休克  感染性休克病情变化急骤，应及时施以综合治疗措施，包括复苏抢救、纠正代谢紊乱和脏器功能支持、可能的病因治疗等，以达到纠正异常血流动力学状态、清除感染源的目的。

    (1)扩充血容量：是感染性休克治疗最基本和最有效的措施，以尽可能保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，阻止休克的进展。首批快速扩容以15～20ml/kg计，在1h内快速输入，常选用2∶1溶液、低分子右旋糖酐，也可输血浆或5%白蛋白15ml/kg。继之予继续输液，在快速扩容后6～8h内，以2∶1等张含钠液，按30～50ml/kg继续静脉滴注，并在休克纠正后的24h内，按50～80ml/kg维持，10%葡萄糖与等张含钠溶液之比为3∶1～4∶1。有条件应以CVP指导扩容，注意避免危急状态下高血糖症的加剧。

    (2)血管活性药物：

    ①多巴胺(dopamine)：具α、β和多巴胺受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，血压升高，心输出量增加，改善脏器灌注，常用剂量2～2μg/(kg·min)。

    ②多巴酚丁胺(dobutamine)：能增强心肌收缩力，提高心输出量，与扩容相结合可改善组织氧利用，通常不升高血压。常用剂量2～20μg/(kg·min)。

    ③肾上腺素(epinephrine)：有加强心肌收缩力和升高血压作用，兼具抑制炎症介质释放作用，减轻炎症反应，主要用于严重低血压时。但因会增加代谢率，提高乳酸水平，在感染性休克时不作首选。常用剂量0.1μg/(kg·min)。

    ④莨菪类药物：能解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，改善微循环。常用山莨菪碱(654-2)，一般每次0.3～0.5mg/kg；重者可增至0.5～2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟1次，至面色红润、肢暖、血压回升、尿量恢复后减少剂量及延长用药间隔。阿托品每次0.03～0.06mg/kg，用法同上。注意血容量的补充。

    ⑤纳洛酮(naloxone)：为内啡肽拮抗剂，能逆转低血压，改善意识状态，其临床疗效有待进一步评价。剂量为0.1mg/kg静脉注射，15～30min后可重复，也可于首剂后以0.1mg/(kg·h)连续静脉滴注。

    (3)纠正酸中毒：休克时因组织缺血缺氧，多发生代谢性酸中毒，但治疗关键是改善组织器官的有效灌注。有成人研究资料显示，危重病人用碳酸氢钠纠正酸中毒并不改善血流动力学状况或增加心血管系统对儿茶酚胺的反应性。碳酸氢钠的使用须结合临床情况慎重考虑。对病情重、已有器官受累或年龄较小的婴儿，宜选用1.4%碳酸氢钠等渗溶液。不主张大剂量快速静脉滴注。新生儿复苏抢救仅在pH低于7.1和肺灌注和功能足以排出CO₂时使用碳酸氢钠。

    (4)肾上腺皮质激素：皮质激素在感染性休克治疗中的作用及是否常规应用仍有争议。近期在儿科的一项前瞻性观察研究结果发现，半数以上感染性休克患儿存在肾上腺功能不全。据此，可考虑对感染性休克患儿测定血浆肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素水平，若激素水平低下，则予小剂量氢化可的松(25～50mg)以0.18mg/(kg·h)的速度持续滴注。对临床表现较为严重的感染性休克，可使用氢化可的松，一般主张早期、足量、短程的原则。

    (5)控制感染：尽早使用抗生素是全身性感染和感染性休克的重要治疗措施。病原菌未明确前，宜选用2种以上广谱抗生素联合应用，以兼顾革兰阴性和革兰阳性细菌，一旦病原菌明确，则选用敏感抗生素。当肾功能不全时，要慎用有肾毒性的抗生素，如必须使用，应减少剂量，调整给药间隔时间。鉴于抗生素杀灭细菌，菌体破坏刺激炎症介质释放，可能加重病情，有学者主张使用激素或非激素类抗炎药物，以减轻这类炎症反应。

    (6)体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：严重感染性休克合并MOF时，心、肺功能较差。当常规疗法效果不佳时，可使用ECMO，能改善组织氧供，降低病死率。

    (7)血液滤过(hemofiltration)：通过体外循环装置中的细菌筛和碳吸附作用，清除细菌、毒素和大量炎症介质，改善循环并减轻器官损害。

    (8)免疫疗法(immunotherapy)：近年来，已先后有抗内毒素抗体、抗白介素抗体、抗肿瘤坏死因子抗体等问世，但临床应用效果有待进一步研究。

    (9)重要脏器功能维护：

    ①肺：积极供氧，纠正低氧血症，必要时予持续正压给氧、呼气末正压呼吸、气管插管机械通气。危重者，可予以肺表面活性物质。

    ②心脏：由于心肌损害及心肌抑制因子等作用，影响心肌收缩力，易引起心力衰竭，常用洋地黄类药物控制。

    ③脑：发生脑水肿时，颅内压增高，可选用20%甘露醇，剂量为0.5～1g/kg，也可与甘油果糖交替使用。

    (10)营养支持：是危重患者康复的重要条件，常用静脉营养。除用葡萄糖溶液供应热卡外，尚有：①氨基酸注射液，新生儿2～2.5g/kg，婴儿2.5～3.0g/kg，年长儿1.5～2.5g/kg；②脂肪乳剂，第1天5～10ml/kg，以后每天增加5ml/kg，最大量新生儿40ml/(kg·d)，年长儿20ml/(kg·d)。

    2.过敏性休克  立即去除可能引起过敏的原因；静脉滴注肾上腺素0.01～0.03mg/kg，必要时1～2h后重复；静脉滴注或推注肾上腺皮质激素：地塞米松0.1～0.25mg/kg或氢化可的松8～10mg/kg加于10%葡萄糖20～40ml中；保持呼吸道通畅；余同感染性休克。

    3.低血容量性休克  若系大量失血所致，如肺咯血、消化道出血、外伤等，应及时止血，予神经垂体素、西咪替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等，必要时外科手术治疗。积极补充血容量，中度以上失血者(血红蛋白降至70～100g/L)，应予输血。

    4.心源性休克  积极治疗原发疾病，余基本原则同感染性休克，需注意：

    (1)莨菪类药物不宜首选，以免增加心肌氧耗。

    (2)常合并心力衰竭，应予洋地黄制剂。

    (3)依血流动力学特点，可使用硝酸甘油、酚妥拉明和硝普钠等扩血管药物。

    (4)输液量及速度应予控制，一般每天＜50ml/kg。

    5.神经源性休克  积极去除病因、止痛；立即皮下或肌内注射肾上腺素0.01～0.03mg/kg，必要时10～15min后重复使用；余参见感染性休克。

预后：休克是儿科领域常见的危急重症，病死率高。能争分夺秒正确抢救，阻断休克病理过程的恶性循环，常可获得救治的成功。

预防：做好各个年龄段小儿的预防保健工作，提倡母乳喂养，做好预防接种，增强小儿体质，整治环境、空气污染、全民讲卫生、防疾病等。预防各种感染和创伤等。